01.02.2005

Ambulante Chirurgie der Hand und des Armes

DOROW, C; HAGER, M: Ärztebl. Thüringen, 16 (2), 63 - 64, 2005.

Die Hand als multifunktionelles hochspezialisiertes Organ, bietet sich für die ambulante Chirurgie an. Grund hierfür sind die mäßige Gesamtbeeinträchtigung und die eher geringe postoperative

Schmerzsymptomatik  bei  erhaltener Mobilität des Patienten. Voraussetzungen für die erfolgreiche Chirurgie der Hand sind neben der operativen Behandlung das interdisziplinäre Zusammenwirken auf der ärztlichen Ebene als auch  die  adäquat  gesteuerte  und  kontrollierte Nachbehandlung unter Einbeziehung des Patienten und der Physio- und Ergotherapeuten. Welche Operationen sind ambulant durchführbar? Die handchirurgischen Fachgesellschaften orientieren auch heute noch bei vielen handchirurgischen Eingriffen auf eine stationäre Behandlung. Analysiert man allerdings den Katalog stationsersetzter Leistungen, so fällt auf, daß viele handchirurgische Operationen zu diesen gehören. Bewertet man die Weiterbildungsordnung für den Bereich Handchirurgie, so sind operative Verfahren in hoher Anzahl ambulant möglich. Hier wird sich sicher in den nächsten Jahren eine weitere Verschiebung zum ambulanten Operieren ergeben. Es sollte in der Wertung, welche Operationen ambulant durchführbar sind, zwischen elektiven und akuten Eingriffen differenziert werden. Die einzelnen Eingriffe sind unterschiedlich gut für die ambulante Chirurgie geeignet. Die  klassische  Domäne der ambulanten Handchirurgie sind die lokalen Wundversorgungen ohne Läsionen funktioneller Strukturen, die Behandlungen  von  Einengungen  der beuge-  und  streckseitigen  Sehnenscheiden (Tendovaginitis stenosans, de Quervainsches Kompressionssyndrom) und  die  Entfernung  von  Weichteiltumoren jeder Art. Die peripheren Kompressionssyndrome des N. medianus (KTS, Supinator-Logensyndrom), N. ulnaris (Sulcus-ulnaris-Syndrom, Loge-de-Gyon-Syndrom) und N. radialis (Wartenberg-Syndrom) stellen eine Domäne der ambulanten Chirurgie dar. Für Defekte und Narben an der Haut und Subkutis stehen Hauttransplantationen, lokale Nahlappenplastiken teilweise mit mikrovaskulärem Gefäßanschluß (außer mikrovaskuläre Lappenplastiken), zur Verfügung. Der M. Dupuytren stellt in diesem Bereich ein Paradebeispiel der ambulanten Chirurgie dar. Die Nervenchirurgie ist für das ambulante Operieren gut geeignet. Voraussetzung hierfür sind eine mikrochirurgische Ausbildung und mikroskopische Ausstattung. Während die Versorgung von Nervenverletzungen bis zu  Nerveninterpositionen durch ortsständige Nerventransplantate ambulant möglich ist, sollten die proximalen Schädigungen  mit  der  Notwendigkeit  schädigungsferner Implantatentnahmen  stationär erfolgen. Degenerative Veränderungen an den Gelenken, Bandnähte, bandplastische Versorgung, Arthrolysen und Denervierungen als auch Arthrodesen der Fingergelenke gehören ebenfalls zum ambulanten Operieren. Prothetische Versorgungen des Handgelenks sind dem stationären Sektor zuzuordnen. Karpale Arthrodesen sind ambulant in Ausnahmefällen möglich. Die Eingriffe am Knochen erfordern große Erfahrung, entsprechende Ausstattung und eine aufwendige Nachbehandlung. Für die ambulante Chirurgie bietet sich der Mittelhandbereich an. Phalangenfrakturen sind insgesamt schwieriger und differenzierter hinsichtlich ihrer ambulanten Versorgbarkeit zu bewerten, während die karpalen Frakturen (z. B. Scaphoidfraktur) ambulant operativ versorgt werden können. Frakturen des Unterarmes am distalen Radius oder an der Ulna bis hin zu Umstellungsosteotomien können mit Einschränkungen ambulant durchgeführt werden. Domänen  der  stationären Behandlung sind die komplexen Handverletzungen, die eines mikrovaskulären Gewebeanschlusses bedürfen, sowie aufwendige lappenplastische Versorgungen. Voraussetzungen für ambulante Operationen an der Hand sind je nach Erkrankungsart eine entsprechende Mitarbeit und Verständnis des Patienten für die Erkrankung und für die notwendige Nachbehandlung. Dies stellt einen wesentlichen Faktor für das operative Ergebnis dar. Wichtig ist die Kontinuität hinsichtlich der gesamten Behandlung durch einen koordinierenden Behandler. Für viele Operationen sind neben der spezifischen Aufklärung des Patienten keine weiteren Maßnahmen notwendig. Für einzelne Befunde erscheint aber eine besondere Vorbereitung indiziert. Hierzu zählt die neurologische präoperative Untersuchung, z.B. bei den peripheren Kompressionssyndromen. Für alle Erkrankungen an Gelenken und Knochen ist neben der klinischen Untersuchung die bildgebende Diagnostik zu fordern. Bei Schädigungen im Gelenkbereich ist das präoperative MRT sinnvoll. Für Frakturen und Pseudarthrosen am Scaphoid soll das CT, alternativ dazu das MRT zur obligaten Untersuchung gehören. Die ambulante Versorgung von Handpatienten benötigt eine engmaschige Nachbehandlung, besonders bei komplexeren Versorgungen im Handbereich. In diese sind neben dem Operateur die nachbehandelnden Kollegen und die Ergo- und Physiotherapie einzubeziehen. Die Autoren  können  über  gute  Erfahrungen hinsichtlich  dieses  Procedere  verweisen,  der  „kurze  Weg“  kann  Probleme schon frühzeitig klären.

 

Dr. med. C. Dorow, Facharzt für Chirurgie/Unfallchirurgie/Handchirurgie

Bahnhofstraße 25, 07768 Kahla

 

Dr. med. M. Hager Facharzt für Chirurgie/Unfallchirurgie

Schmelzhüttenstraße 4, 07545 Gera

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