Verein zur Förderung der Ambulanten Chirurgie

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14.03.2009

Karpaltunnelsyndrom

Dr. med. Matthias Hager | 4. Geraer Symposium Ambulante Chirurgie | 14.03.2009 | Kommunikationszentrum der Sparkasse Gera-Greiz

Erstmals beschrieb Sir James Paget (1811-1899) ein Karpaltunnelsyndrom in Folge einer Radiusfraktur im Jahr 1854. Pierre Marie (1853-1940) und Charles Foix (1882-1927) stellten 1913 die Hypothese einer Nervenkomplexkompression unterhalb des Ligamentums carpi transversum auf. 1932/33 wurde von Sir James Learmonth (1895-1967) in den USA das Karpaltunnelsyndrom zum ersten Mal operiert. In den 50iger Jahren setzte sich die operative Behandlung durch. Die Diagnostik beschränkte sich zuerst auf die alleinige Befragung und Untersuchung des Patienten. Seit den 60ger Jahren gibt es die Messung der Leitfähigkeit des Nerven. Aktuell nimmt das Ausmessen des Nervens mittels hochfrequenten Ultraschalls zu. Beim Karpaltunnelsyndrom (KTS) handelt es sich um ein Beschwerdebild aufgrund einer Druckschädigung des N. medianus im Karpaltunnel durch ein Missverhältnis zwischen Weite und Inhalt des Tunnels. Leitsymptom: "Hände schlafen ein" (AWMF online). Es stellt die häufigste Nervenläsion der oberen Extremität dar. Das Erkrankungsrisiko liegt bei ca. 10%, wobei Frauen am häufigsten in der Postmenopause betroffen werden. In den meisten Fällen sind 40-60 Jährige betroffen und bei etwa der Hälfte der Patienten liegt ein doppelseitiger Befund vor. Früher galt es als eine typische Erkrankung der Frau in den Wechseljahren. Zunehmend wird jedoch das Karpaltunnelsyndrom auch bei Männern und bei jungen Patienten gefunden. Veränderungen der Lebensgewohnheiten und bei der Arbeit scheinen hierbei eine wichtige Rolle zu spielen.

 

Das KTS stellt mit einer Inzidenz von 0,1 – 0,3 % in der gesamten Bevölkerung das häufigste periphere Nervenkompressionssyndrom überhaupt dar. Hieraus ergibt sich die große soziale und gesundheitsökonomische Bedeutung (Brüser 1995, Hagen und Sennwald 1990, Inglis et al 1972, Nordstrom et al 1998, Stevens et al 1988). Die auslösende Ursache des Karpaltunnelsyndroms ist nicht bekannt. Nur in seltenen Fällen sind tumoröse Erkrankungen, Unfallfolgen oder isolierte externe Drucküberlastung (Gehstützen, Fahrradlenker), Tendovaginitis oder Arthrose als Ursache des KTS festzustellen. Körperliche Belastung bewirkt allenfalls eine schnellere Entwicklung der Symptomatik. Auf keinen Fall ist ein KTS eine Alterserscheinung und darf als solches nicht abgetan werden! Sekundärsymptomatik wie Schulterschmerz, die primär vorgetragen wird, führt oft zur falschen Behandlungsschiene und zur Verzögerung. Es muss gezielt nach nächtlicher Schlafstörung durch Einschlafen der Hand gefragt werden! Weitere Symptome sind mehrfaches nächtliches Erwachen durch Armschmerzen, morgendliches Ballongefühl der Hand, Taubheitsgefühl der Fingerkuppen und Daumenballenatrophie. Eine Stadieneinteilung wird versucht. Schnappfinger und deren Vorstadien gibt es in mehr als 16% der Fälle gleichzeitig bei KTS (Assmus 2000). Die Diagnose „Schnappfinger“ bedeutet immer die Suche nach einem KTS. Bildgebende Untersuchungen (Röntgen und MRT) sind in der Regel entbehrlich, haben aber ihren Stellenwert in der Diagnose und Differenzialdiagnose von Begleiterkrankungen. Eine OP- Indikation allein nach einem bildgebenden Befund kann nicht gestellt werden, da eine morphologische Veränderung keinen sicheren Rückschluss auf eine funktionelle Schädigung des Nervens erlaubt. Die hochauflösende Sonografie kann einen gewissen Stellenwert in Zukunft erlangen. Konservative Therapie hat nur aufschiebende Wirkung und besteht im Tragen einer Nachtschiene). Mit oralen Kortikoid-Präparaten gibt es in Deutschland wenig Erfahrung. Lokale Infiltration von Kortikoiden gehen nur einmal! Mehrfache Injektionen bergen Risiko einer Nerv- oder Sehnenschädigung und Vernarbung! Lokaler Ultraschall, Yoga, Handwurzelmobilisation, Nervengleitübungen, Magnettherapie und NSAR sind nicht nachweisbar wirksam. Die operative Behandlung ist bei entsprechender Indikationsstellung konservativen Maßnahmen eindeutig überlegen (Gerritsen et al. 2002, Katz et al. 1998, Verdugo et al. 2003). Die OP kann mit großer Inzision oder minimal- invasiv endoskopisch oder in Kurzschnitttechnik erfolgen. In der Regel sind die Narben nach etwa 1-2 Jahren kaum noch sichtbar. Narben an der Hand sind stets länger empfindlich als Narben an anderen Körperstellen. Es ist durchaus normal nach 6 oder 8 Wochen die Narbe beim täglichen Einsatz der Hand noch empfindlich ist. Die Narbenproblematik sollte beachtet, aber keinesfalls überbewertet werden. Rezidive sind sehr selten. Postoperativ muss bewegt und schmerzadaptiert belastet werden. Krankengymnastik ist nur im Ausnahmefall erforderlich. Die Prognose ist bei rechtzeitiger Indikation und korrekter Durchführung des Eingriffs gut. Ein längeres Intervall (> 3 Jahre) zwischen Symptombeginn und Operation verschlechtert die Prognose (De Stefano et al 1997). Der nächtliche Schmerz bessert sich sofort, die Sensibilitätsstörung meist innerhalb einiger Tage bis Wochen. In schweren Fällen kann die Besserung bis zu sechs Monaten dauern. Auch die Langzeitergebnisse sind gut, insbesondere was die Schmerzsymptomatik anbelangt (Haupt et al 1993). Eine länger als ein Jahr bestehende Muskelatrophie ist allerdings oft nicht mehr rückbildungsfähig (=Defektzustand). Die Arbeitsunfähigkeit ist abhängig von der beruflichen manuellen Belastung 3 - 6 Wochen. Die Operation dient ausschließlich der Rettung des Nervus medianus Sie dient nicht der Behebung von anderen orthopädischen Problemen des Armes (Erwartung des Patienten). Es wird mit dem Retinaculum ein wichtiger Stützpfeiler durchtrennt. Die Folgen für die Stabilität der Handwurzel seien nicht erheblich. Karpaltunnelsyndrom ist eine der häufigsten handchirurgischen Erkrankungen. Es scheint die „Mutter des Armschmerzes“ bei der Frau zu sein. Die Diagnostik scheint leicht zu sein. Die operative Behandlung ist klar standardisiert und hat eine hohe Erfolgsrate. Klarheit und Sicherheit (auch Rechtssicherheit) entsteht durch die im Jahr 2006 veröffentlichten Leitlinien (S3) von sieben Fachgesellschaften. Das KTS wird ärztlicherseits oft zu spät erkannt, nicht gezielt nach der Leitsymptomatik gefragt. Es ist trotz seiner Häufigkeit in der Bevölkerung weitgehend unbekannt.

(Literatur beim Verfasser)

 

Dr. med. Matthias Hager, Chirurgische Gemeinschaftspraxis Gera
Schmelzhüttenstraße 4, 07545 Gera


 

 




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