14.03.2009

Möglichkeiten und Grenzen in der ambulanten Kinderchirurgie

Dr. med. Ralf Tanz | 4. Geraer Symposium Ambulante Chirurgie | 14.03.2009 | Kommunikationszentrum der Sparkasse Gera-Greiz

Etwa 80% aller operativen Eingriffe können in der Kinderchirurgie ambulant durchgeführt werden. Neben der Tatsache, daß diese Organisationsform deutlich kostengünstig ist, war der stets zentrale Gedanke, die psychische Alteration der Kinder durch eine ambulante Behandlungsform zu reduzieren. Es leitet sich die Forderung ab, die ambulante medizinische Versorgung der Kinder so breit als möglich anzusetzen. So ist die ambulante Operation in der Praxis des niedergelassenen Kinderchirurgen, am kinderchirurgisch besetzten medizinischen Versorgungszentrum und im Rahmen der integrierten Versorgung unter Mitarbeit des Kinderchirurgen   mit dem Ziel einer flächendeckenden Versorgung die konsequente Fortführung dieses Gedankens. Es gibt spezifische Krankheitsbilder im Kindesalter, wobei Kenntnisse der Äthiogenese und der resultierenden speziellen operativen Behandlung erforderlich sind (Syndaktylie, Halsfisteln, Epiphysenfrakturen). Oftmals unterscheidet sich der Krankheitsverlauf von dem des Erwachsenen. In die Operationsindikation muss die Möglichkeit der Maturation und der Rückbildungstendenz einbezogen werden. Ein weiterer besonderer Aspekt ist die Tatsache, dass fast alle Operationen im Kindesalter in Allgemeinanästhesie ausgeführt werden müssen. Die Dosierung der Medikation erfordert Kenntnisse in der pädiatrischen Pharmakologie. Ein wesentliches Spezifikum besteht in der Notwendigkeit der permanenten Einbeziehung der Eltern bei der Durchführung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.

Für die Durchführung von ambulanten Operationen im Kindesalter in fachgerechtem Standard und mit guten Operationsergebnissen müssen eine Reihe räumlicher und personell fachlicher Qualitätsansprüche erfüllt werden. Die ambulante Operation muss unter den Bedingungen des Facharztstandards erfolgen. Stets ist zu prüfen, ob der geplante Eingriff zur ambulanten Durchführung geeignet ist, und ob man persönlich auf Grund der Qualifikation die subjektiven Voraussetzungen zur fachgerechten Durchführung der Operation in der Qualitätsanforderung des Fachgebietes besitzt. Im Falle einer Operationskomplikation ist der ambulant operierende Arzt auf sein eigenes Leistungsvermögen angewiesen. Der subjektive Eindruck der Eltern und die so vermuteten häuslichen Voraussetzungen fließen in die OP Indikation zur ambulanten OP ein. Neben Einwilligung der Eltern (nicht Nötigung) zur ambulanten OP nebst Aufklärung verdient der Faktor Kooperation der Eltern große Aufmerksamkeit. Die Eltern müssen in der Lage sein, die häusliche Pflege zu übernehmen, sonst ist eine ambulante Operation ausgeschlossen. Ein Telefon im Hause der Eltern ist notwendig. Das Einzugsgebiet sollte sich sollte sich auf ca. 60 km vom Praxisort beschränken. Bei größerer Entfernung ist eine Absprache mit den vor Ort tätigen Kollegen erforderlich. Wichtig ist die Beurteilung des Gesundheitszustands unter Bewertung der Anamnese durch den Kinderarzt. Ein präoperativer Status durch den Kinderchirurgen am OP Tag ist obligat. Gesunde Kinder brauchen keine präoperativen Laboruntersuchungen. Bei bekannten Vorerkrankungen ist eine gezielte Untersuchung zur Narkosetauglichkeit und OP Fähigkeit erforderlich. Vor und nach einem Elektiveingriff sollten 3 Tage keine Impfung mit einem Totimpfstoff und 14 Tage keine Impfung mit Lebendimpfstoffen durchgeführt werden. Kontraindikationen für ambulante Operationen stellen ein Alter unter 6 Monaten oder unter einem Jahr bei Frühgeborenen,  Systemerkrankungen, bekannte Gerinnungsstörungen, ein Entwicklungsrückstand und soziale Probleme dar. Die Grenzen in der ambulanten Kinderchirurgie sind festgeschrieben zum einen durch die benannten Kontraindikationen und zum anderen durch das Geschick und die Erfahrung des Operateurs im Zusammenwirken mit OP Team und Anästhesist. Das Indikationsspektrum der laparoskopischen Chirurgie vom Neugeborenen bis zum Schulkind ist heute bereits sehr weit. Mit Nachdruck sei gesagt, dass die Begeisterung für endoskopische Eingriffe nicht zur unkritischen Anwendung führen darf. Der ambulante Operateur muss die Lernkurve hinter sich gelassen haben. Der Umstieg auf konventionelle operative Techniken zur intraoperativen Notfallintervention oder zur indizierten Erweiterung des Eingriffs muss sicher beherrscht werden. Von Vorteil ist eine enge räumliche und kollegiale Beziehung zu einer kinderchirurgischen Klinik in unmittelbarer Nähe.

Vorteile der ambulanten Kinderchirurgie: Es besteht ein sehr enges Arzt-Patient-Eltern Verhältnis. Ein Arzt steht für die gesamte Behandlung in der Verantwortung. Der gesamte Praxisbetrieb ist für die Eltern und auch für das Kind überschaubar und bietet die notwendige Ruhe. Die Zahl der po Komplikationen ist geringer al an der Klinik. Die besondere Zuwendung der Eltern und der Schwester im Aufwachraum und anschließend zu Hause in gewohnter Umgebung reduziert das psychische Trauma auf ein Minimum.

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